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南京医保重大改革 180个病种“按病种付费”

时间:2018-04-13 09:27:23来源:江苏工人报数字报作者:编辑:admin

本报讯 (记者 朱波) 昨日,南京市政府办公厅公布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》,全面推行总额控制下的多元复合式医保支付方式,重点推行住院按总额预算、病种、床日付费管理,门诊试行按人头付费管理。

今年180个病种按病种付费。通常情况下看完了病才知道要付多少钱,如果实行按病种收费,患者只要确定诊断及诊疗方式后就可以知道看病所需的医疗费用。此次方案提出,2018年,南京按病种付费数达到180种以上;2020年,医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构及医疗服务,采取全市统一、分级管理的多元复合式医保支付方式,按病种付费数不少于260种,住院费用按项目付费占比明显下降。

此方案的基本原则一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余,严格界定基本医保责任边界,不断提高医保基金使用效率,着力保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,筑牢保障底线。二是建立机制。发挥医保第三方优势,健全医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制。建立健全经办机构与医疗机构“结余奖励、合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的积极性。三是精确测算。以既往医保结算数据为基础,综合考虑医疗服务成本变化等因素,兼顾参保人员需求和基金承受能力,合理确定预算总额和各类定额标准。四是统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药各项改革,注重改革的系统性、整体性、协调性,发挥部门合力,多措并举,形成政策叠加效应。

经办模式按照市级统筹的要求和“统一办法、同一系统、属地管理、分级负责、集中支付”的原则,实行基金统一结算,市本级、新五区(江宁、浦口、六合、溧水、高淳,下同)及江北新区经办机构负责各自辖区内定点机构的日常管理。全市统一的信息系统运行前,暂按各自原有模式结算。适用范围包括城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员在本市定点医疗机构发生的门诊、住院医疗费用。

方案提出,门诊试行按人头付费,长期住院按床日付费。根据年度医保基金总额控制指标和定点机构的等级、类别、特点以及提供的医疗服务数量和质量,结合医药公开、分级诊疗等因素,通过谈判协商,合理确定协议定点医疗机构年度预算总额。预算总额向基层医疗卫生机构、儿童、精神专科医疗机构适当倾斜。定点医疗机构在年度内服务规模、收治结构等发生较大变化,以及其他特殊因素对预算总额有重大影响的,年度决算时,可由市人社、财政、卫生计生、物价等部门共同研究确定。在现有住院费用预算总额管理办法的基础上,进一步健全对定点医疗机构的激励约束机制,对医疗费用水平控制在规定的增长幅度以内的予以奖励;对于超控制总额的合理增加的工作量,全额纳入预算总额范围。同时,进一步扩大按病种付费范围,将儿童白血病、儿童先天性心脏病等22类重大疾病纳入按病种付费范围。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入病种定额结算范围。方案中还明确,参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用,实行总额预算管理。

在结算程序上,每年初,该市人社、财政、卫生计生、物价等部门共同研究确定当年定点医疗机构住院预算总额、调节系数,人头包干、病种、床日等定额结算标准。月度结算时,由市经办机构对定点医疗机构上月发生的医疗费用进行审核结算,并预留部分金额作为年度考核款。次年初,市经办机构对定点医疗机构上年度发生的住院医疗费用进行年度决算。

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